インフルエンザにかかってしまいました。

 

私が、どこで失敗したのか考えてみました。

 

 

インフルエンザワクチンを打っていなかった・・・・これが問題です。我ながら、恥ずかしい。言い訳のしようがない。来年はちゃんとワクチンを打つようにしよう。(ワクチンを打っても感染しないわけではないのですが・・・)

 

なぜ、ワクチンを打たなかったのか?・・・・強制ではなかったから。

 

では、インフルエンザワクチンの接種を職員の義務とするべきか?ワクチンの効果には賛否両論あり、「強制」は人権問題?

 

それでも、恐らく、「病院職員」という集団でみれば、まんべんなくワクチン接種することで、この集団内でのインフルエンザ感染率を下げることが期待できると思います。来年度は、病院負担でワクチン接種を職員全員に実施することを提案します。

皆さんにせっかく書いていただいた、インシデント・アクシデントレポートが、職場環境の改善になかなか生かされていないように感じています。私が医療安全にかかわり始めてから、はや二ヶ月が過ぎてしまいました。医療安全の専任ではないので、日常業務の合間、あるいは業務終了後の残業、さらに帰宅後に風呂敷残業として、この業務をこなしています。自らこの役割を引き受けたのですが、当初考えていたように、事が進んでいません。

 

ところで、ハインリッヒの法則をご存知でしょうか?1件の重大事故の背景に、29件の軽症事故と、300件のヒヤリハット事例があるという労働災害事故に関する法則です。医療事故にもこれがあてはまると考えられています。

 

 

皆さんに書いていただいているレポートのほとんどは、この三角形の底辺にあてはまります。そして私たちは、その情報から根本問題を探り当てて、対策を施すことにより重大な医療事故を防ごうとしています。

以前このブログで、3東病棟のベンチマスクの部品が乱雑にしまわれていたことを報告しました。

 

そして、このたび、師長さんの努力により、整理ケースが設置されました。

 

 

 

細かい部品が多い、ベンチマスクはこのように整理されることで、医師の指示に素早く対応できるようになるでしょう。

今日のニュースから

 

東京慈恵会医大病院で、肺がんの疑いがあると指摘された男性(72)の画像診断報告書を主治医が確認せず、約1年間放置される医療ミスがあった。男性は肺がんの治療を受けられないまま、昨年12月に容体が悪化して入院。病院はミスを認めて男性に謝罪した。


男性側や病院の説明資料によると、男性は2015年10月下旬、消化管出血で救急外来を受診し、胸部と腹部のコンピューター断層撮影(CT)検査を受けた。画像を読影した放射線科医は、肺がんの疑いがあると画像診断報告書に記載。救急外来で当直していた医師も報告書を確認していた。


しかし入院後に担当となった消化器・肝臓内科の主治医は、CT画像や画像診断報告書を確認しなかった。当直医から主治医への口頭での引き継ぎもなかったという。男性はCT検査の結果を聞かないまま他の治療だけを受け、15年11月上旬に退院した。

 

昨年10月中旬に男性が再入院した際、改めてCT検査をし、肺に異常な影があるのを確認。過去の検査結果を精査した結果、肺がんの見落としが発覚した。別の部位への転移や肺炎の併発などもあり既に治療できない状態だったという。

 

 

 

このようなことが私たちの病院では起こっていないのでしょうか?  実のところ私は先日、外来患者さんのCTで、放射線科医による「肺がん疑い」の指摘を二か月ほど見逃していました。たまたま、診療情報提供書を書いていた時に、見逃しを発見、事なきを得ました。

 

大学病院のように一人の患者さんを複数の医師で診ることが少ないので、いちど検査結果を見逃すとそのまま放置されてしまう可能性が大きいのです。入院患者さんの場合はまだ時間的なゆとりがあるので、見落としの可能性は少ないと思いますが、外来は余裕がありません。また、紙カルテであることも、見逃し予防に不利だと思います。そう、手書きの文字は読みづらいのです。

 

そして、私が行った工夫が二つあります。

 

まず、一つめ。外来の予約枠を減らしました。従来一時間当たり最大で12人、4時間で48人の枠を作っていましたが、後半の2時間で時間当たり8人に減らしました。待ち時間が若干改善され、診察に少し余裕ができました。

 

二つ目は、サマリーの記載です。長年通院していただいている、いわゆるお得意様になると、病歴を十分に把握することが難しくなってきます。カルテが厚くなって、更新される機会にサマリーを作るようにしていました。さらに、患者さんを十分に把握できていないと感じた時にもやってみることにしました。医局までカルテバックしてもらって、時間があるときにじっくりと時間をかけて、検査結果や病歴をPCに入力します。この作業は面倒くさいのですが、一度入力が済むと、後日の見直しがとても楽なのです。もちろん、電子カルテであればこのような二度手間は必要ないのでしょうが・・・いや、あえて二度手間することで、患者さんについて考える時間が生まれ、診療の質が高まっているはずです。

 

 

 

 

 

 

私は今朝、このニュースを知りました。

 

御坊市立の4幼稚園と11小中学校(うち1中学は日高川町との組合立)の教職員を含む計2267人のうち、700人以上が嘔吐おうとや下痢などの症状を訴えた問題で、市教委は27日午後、集団食中毒の疑いがあるとして、臨時の校園長会を開いた。子供たちの状況に引き続き注意を払うとともに30日まで休園・休校の措置を続け、その間、教室などの消毒を徹底するよう指示した。

 

 

医療事故と同様、このような事態に至るまでに、日常的に些細なミスがあったのではないかと推察されます。関係者の責任追及をすることなく、根本原因を分析し、再発防止策をたててほしいと思います。