たとえば、外来で血糖値が500 mg/dL の患者がいて、医師がヒューマリンR 20単位 皮下注の指示を出したとする。看護師は、「大した自覚症状もないのに、いきなり20単位のインスリン投与は普通ではない。」と感じた・・・・・・

 

こんなとき、事故を回避するために使われるツールひとつが、2チャレンジルールです。

 

緊急対処が必要であるにもかかわらず、最初の提案が無視され、おこなわれるべき議論がなされない場合に、自分の責任で最低2回は意見を主張することをルールとするのです。

 

そして、「相手は必ず対応しなければならない」ことを規則にしておきます。そのことが、発言者にとって言いやすい環境をつくります。

 

 

「発言しないといけない」「発言に対しては反応しないといけない」ということを、組織の規則とすることで、個人が発言しやすくなるのです。

 

ただし、このルールは相手の過ちを指摘するのではなく、相手が気づいていない情報を提供し、正しい判断を促す業務支援ツールであることを、十分に理解しておく必要があります。

 

参考図書:チームステップス 日本版医療安全 東京慈恵会医科大学附属病院 医療安全管理部 2012年 メジカルビュー社

 

 

 

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