これまで私たちは、医療事故を起こさない・起こしにくいようにするためには、システムを構築することが重要と考えていました。インシデントレポートで情報を収集し、失敗の根本原因を探って、対策を立案し実行するということです。
しかしながら、その方法で医療事故はなくなったのでしょうか？
To Err is Human ＝ 間違いを犯すのが人間である・・・完璧なシステムを構築したとしても、「人間」という危険因子を放置すれば事故はなくなりません。
そこで現在では、医療安全のポイントがシステムエラー対策からヒューマンエラー対策に移行してきています。
ヒューマンエラーを減らすためには、チームワークを改善することが求められています。
参考図書：チームステップス 日本版医療安全 東京慈恵会医科大学附属病院 医療安全管理部 2012年 メジカルビュー社
